微量液体激发试验（mini-FC）和呼气末阻塞试验（EEOT）评估手术室患者液体反应性的一项多中心队列研究(“MANEUVER手法”研究)   手术患者精准的液体管理非常重要，也是许多围术期指南关注的焦点。虽然对术中输液总量仍有争议，但是有越来越多的证据表明，目标导向的液体管理能较好地指导液体的输注。   如果给予一定量的液体后患者的每搏输出量(SV)增加，则认为其具有液体反应性。约50%的外科患者对液体输注没有反应，因此对于是否具有液体反应性的判断可以避免过度液体输注从而优化围术期液体平衡。术中液体管理可以通过观察液体反应性动态指标，如脉压变化(PPV)和SV变化(SVV)的数值来动态指导。然而，这些指标只有在考虑有效性标准的情况下才能预测液体治疗效果。不同的术中输液策略依赖于心脏和心肺之间相互协调，功能性血流动力学监测(FHTs) 能识别对液体有反应者和无反应者。其中，呼气末阻塞试验(EEOT) 在机械通气中断15～30 s后通过增强右心室(RV)前负荷来增加静脉回流和SV。微量液体激发试验(mini-FC)是基于对快速输注少量液体(通常是1分钟或更短时间输注100ml)的SV反应的评估，来预测对液体输注的最终反应。   这两项FHT目前仅有少量单中心、患者样本数量较少的研究，得出的结论相互矛盾。且EEOT和mini-FC仅少数单中心的研究对象是开腹手术患者，其显示EEOT不能准确地预测液体反应性，mini-FC的可靠性也仅为中等，敏感度和特异度只有56%和87%。作者拟设计一项研究旨在比较EEOT和mini-FC在预测择期腹部手术患者液体反应性方面的可靠性，文章发表于2021年1月的Eur J Anaesthesiol上。目的     手术患者的液体反应可以通过功能性血流动力学监测来预测，少量液体激发试验(mini-FC)和呼气末闭塞试验(EEOT)这两种监测方法在一些小型单中心研究中的结论相互矛盾。本文探讨EEOT 和 mini-FC法预测开腹手术中患者对液体反应性的价值，并比较其可靠性。  方法:   本研究选择意大利三所大学附属医院，纳入年龄18岁以上、择期腹部手术、需要有创性动脉监测并使用具有呼气保持功能呼吸机的手术患者。排除复发性心律失常，已知左或右心室收缩功能障碍，体重指数(BMI)>35，慢性阻塞性肺疾病(COPD)GIOLD评级大于2级者。纳入后出现以下情况也排除：大量出血(30min>500ml)，持续性或复发性早搏，显示器动脉波形显示不良。     围术期管理所有患者均接受标准术中监测，包括心率、外周脉搏血氧饱和度、连续心电图和无创血压(BP)监测。预给氧后用丙泊酚、瑞芬太尼和罗库溴铵(0.6 mg kg -1)诱导行全身麻醉，以丙泊酚(1.5~3.0 mg kg -1h -1)或七氟烷(1%~2%)和瑞芬太尼(0.1~0.5 mg kg -1min -1)维持脑电双频指数(BIS)40~60。采用4次最大刺激监测神经肌肉传递，每40~50min间断注射罗库溴铵0.10 mg·kg-1来维持肌松。     患者术中用乳酸林格液4ml kg -1h-1作为基础维持量。采用容量控制模式通气：潮气量7ml kg -1标准体重，呼气末正压3~6cmH2O。在全身麻醉诱导后，通过20G桡动脉套管监测有创动脉压，然后将压力信号连接到MostCare设备。MostCare系统以每秒1000点(P/t)的采样率分析动脉波形信号的收缩期和舒张期。通过分析动脉波形将SV估计为收缩曲线下的面积与分析“不稳定点”轮廓测算的体循环血管阻抗的比值。收缩压(SAP)、舒张压、平均动脉压(MAP)和脉压变异度(PPV)直接从动脉压波形中测量，而SVV通过分析SV随时间的变化来计算。SV指数(SVI)和心脏指数(CI)根据患者的相关数据计算得出。     研究方案       方案开始于未使用任何血管加压药、硬膜外推注或持续给药且血流动力学稳定 (5分钟内MAP变化小于10%)的手术期间，同时保持通气设置相同。研究方案详见(图1)，记录第一组测量值(T0)，然后使用呼吸机上的呼气保持功能进行EEOT测试30s。在20s(EEOT20)和30s(EEOT30)后记录两组测量值(T1和T2)。1min后记录另一组测量值(T3)，施加mini-FC(100ml林格氏溶液1min)，再记录另一组测量值(T4)。随后4ml kg -1林格液的补液试验除去此前的100ml，在9min内给予剩余液体，结束时记录一组测量值(T5)。整个研究方案期间的所有血流动力学变量由MostCare平均每10秒计算一次，并导入专用EXCEL电子表格进行进一步分析。  图1  研究方案     统计分析       通过比较受试者工作特征曲线下的面积来计算研究的样本量。我们预测AUC为0.914，mini-FC和EEOT分别为0.78和0.78。预计需要102例患者的样本量。使用ROC曲线法评估EEOT和MINI-FC在预测液体反应性方面的可靠性。如果患者在接受液体激发治疗(T5)后SVI与T0值相比增加大于10%，则该患者对液体输注是有反应的。计算ROC曲线下面积(95%CI)：首先，T0时记录的PPV和SVV值；第二，对于EEOT，从呼气保持20s(T1-EEOT20)和30s(T2-EEOT30)之后相对于在T0记录的血流动力学值的SVI变化；第三，对于mini-FC，考虑测试实施(T4)的最后10秒相较于T3记录的血流动力学值的SVI变化(图1)。  结果:    从2019年2月27日至2020年1月16日，共223名成年人接受了择期腹部手术，其中103例患者纳入分析。一位EEOT20记录不符合要求，被排除。有液体反应性与无液体反应性的患者在人口统计学特征与手术种类上无统计学差异。表1（节选） 患者机械通气及血气相关变量   液体治疗使53例患者(51.5%，补液试验有反应者)的SVI增加了至少10%。三个中心的液体反应率具有可比性(P=0.10)。应答组和无应答组的液体应激分别为276ml[240~316ml]和272ml[231~332ml](P=0.75)。   表2对研究方案每个步骤的测量和比较。在反应者中，液体激发使SAP(P=0.001)、CI(P<0.001)和SVI(P<0.001)都升高，而心率降低 (P<0.001)。在无反应者中，液体激发给药对任何测量的血流动力学变量都没有明显影响。液体反应性基线动态指标   PPV的AUC值为0.77(95%可信区间为0.67~0.84，P<0.01)。最佳阈值为10.8%，48.5%的患者位于灰区[11.1%至5.2%]。SVV的AUC值为0.71(95%可信区间；0.61~0.80；P=0.0002)，最佳阈值为10.0%，57.3%的患者位于灰区[12.0~5.0%]。呼气末阻断试验和微量液体激发对动脉收缩压的效应   无论是Mini-FC后的SAP变化(AUC值为0.62；P= 0.07)，还是EEOT20或EEOT30后的SAP变化(AUC= 0.50；P=0.97和AUC=0.54；P=0.54)均不能预测液体反应性。呼气末闭塞试验和微量液体激发对每搏输出量指数的影响   Mini-FC后SVI的AUC值为0.95(95%可信区间为0.88~0.98，P<0.0001)，最佳临界值为4.0，灰区的最佳临界值为3.8%(2.3%~4.1%)。治疗后SVI的AUC值为0.67(95%CI：0.57~0.76；P=0.004)，最佳临界值为3.4，有60.8%的患者位于灰区[4.3~5.1%]。治疗后SVI的AUC值为0.73(95%可信区间，0.63~0.81，P<0.0001)，最佳临界值为3.4%，53.3%的患者位于灰区 [3.8%~3.2%](图3)。   用于SVI测量的LSC为4.5%(2.9~6.6%)，因临界值都低于SVI测量的中位数LSC，又分析了LSC上的ROC分析报告的第一个阈值以及相关的敏感性和特异性(表3)。   受试者工作特性比较和分析表明，SVI和CI的Mini-FC的AUC值均显著高于基础PPV和SVV的AUC值(均P<0.001)，也明显高于基线EEEOT20和EEEOT30的AUC值(P<0.001)。在EEOT20和EEOT30之后，基线PPV和SVV的AUC与SVI的变化相比没有显著差异。   51.5%的患者液体激发后SVI增加10%以上，且三个中心的液体反应率具有可比性(P=0.10)。Mini-FC后SVI变化（以SVI增加4%为界值）的受试者工作特征曲线下面积(95%CI)为0.95(0.88~0.98)，敏感性98.0%(89.5~99.6)，特异性86.8%(75.1~93.4)。高于EEOT20，0.67(0.57~0.76)和EEOT30，0.73(0.63~0.81)。结论:    在开腹手术患者中，Mini-FC能可靠地预测液体反应性，具有较高的敏感性和特异性。EEOT显示出较差的鉴别价值，不能推荐用来评估这种外科环境下的液体反应性。 麻海新知述评   这项在开腹手术中使用FHTs的三中心研究发现：第一，mini-FC比EEOT能更好地预测液体反应性；第二，呼气保持20秒或30秒的EEOT显示出与动态指标PPV和SVV相当的中等预测能力。   全世界每年有数十万例择期和急诊开腹手术，这些手术需要评估患者前负荷状态并进行适当的液体管理。本研究与之前的研究相类似，发现只有51.5%的患者在输液后血流动力学得到改善。由于PPV和SVV在外科患者中的可靠性较低，故FHTs的使用(如EEOT和mini-FC)越来越受欢迎。本文是第一个评估FHTs在手术室中的预测能力的多中心研究。结果表明MINI-FC是首选，在预测液体反应性方面表现出高灵敏度 [89.5%~99.6%]和特异度 [75.1%~93.4%]， 当SVI增加4%时为其判断阈值，灵敏度为98.0%，特异度为86.8%。4%也与文献报道的(5%)接近。在校正了SVI测量的LSC的临界值(5.1%)后，测试的整体性能没有受到影响，仅导致测试的特异度最小程度的降低。   Mini-FC的良好表现也可能与研究选择的方法有关，本研究均根据相同的基线值(T3)计算对整个液体应激和对第一个100ml(mini-FC)的反应。这种方法可能人为地提高Mini-FC的真实预测能力，预测变量也并不是独立的。此外，用于液体应激的体积也可能会影响最终的血流动力学反应，进而影响FHT的预测能力，作者也通过用4ml kg-1的相对标准基础输液量来尽可能地消除这种偏差。同时腹部手术会影响EEOT的辨别能力，EEOT期间机械吸气的中断仅与右心SV(约5%)小幅增加相关。由于腹壁和心胸间的相互作用，腹部手术可能改变其对前负荷的影响。早在20多年前，Takata等人就将腹内压和静脉回流之间的关系描述为通过横隔膜之前下腔静脉水平的瀑布现象。腹部切口降低腹压影响跨膈压梯度，可能改变呼气末的右室前负荷，使EEOT失真。值得注意的是，在关闭腹部的情况下，EEOT成功地预测了仰卧位神经外科患者的液体反应性，但当俯卧位压迫下腔静脉时则不行， EEOT需要与静脉回流相关的特定生理条件才具有可靠性。相比之下，mini-FC通过上腔静脉快速、短暂地增加右室前负荷，不依赖于胸腹内压的相互作用，因此受腹部手术的影响较小。   本文也具有一定的局限性。首先，该研究结果主要适用于开腹手术；其次，由于手术室同时配备了具有呼气保持功能的呼吸机来进行EEOT，故研究者可能在一定程度上偏向选择同时符合研究条件的患者。第三，没有对干预的顺序进行随机，在EEOT和mini-FC之间仅间隔了1分钟。这可能会导致结果的偏倚。    此外，在手术室和重症监护病房中， EEOT预测液体反性的可靠性也与低VT有关，当平均VT高于6.8ml kg-1时，EEOT值预测稍好。因此，本文采用7ml kg-1基线VT来减小这种偏差。研究也提示，单独SVI的变化相对较小，血流动力学监测跟踪真实变化的能力较差，特别是在手术室监测缺少校准时，其血流动力学监测质量堪忧。   (编译 吴昱   述评 包睿) （仅供医学专业人士参考)